Extrase din proiectul de lege privind asigurările sociale de sănătate

Principiile după care vor funcționa asigurările sociale de sănătate

• Alegerea liberă de către asigurați a asiguratorului și a furnizorilor de servicii medicale, de medicamente și de dispozitive medicale, numiți în continuare FURNIZORI, în condițiile prezentei legi, ale legislației secundare aferente și ale contractelor dintre asigurați și asigurator;

• Libera concurență între asiguratori și între furnizorii care încheie contracte cu aceștia;

• Pot funcționa și forme voluntare de asigurare a sănătății, cu obligația de a plăti contribuția pentru asigurarea socială de sănătate.

Ce este pachetul de servicii de bază

• Pachetul de servicii de bază cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătății, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale și alte servicii la care au dreptul asigurații și care se suportă din fond în condițiile stabilite prin legislația specifică contractului-cadru.

Ce este un asigurator de sănătate

• Un asigurator de sănătate este un asigurator care oferă asigurări de sănătate; poate fi public sau privat.

Ce este asigurarea de sănătate

Asigurarea de sănătate este asigurarea încheiată între un asigurator de sănătate și contractantul asigurării în beneficiul persoanei care face obiectul asigurării obligatorii și care respectă prevederile prezentei legi sau a regulamentelor aferente și în cadrul căreia serviciile asigurate respectă condițiile stipulate în prezenta lege sau în virtutea prezentei legi.

Ce este asigurarea voluntară

Asigurarea voluntară concomitentă de sănătate reprezintă asigurarea de sănătate încheiată de un asigurator cu asiguratul pentru care are încheiată și asigurare socială de sănătate.

Cum este organizat sistemul de asigurări sociale de sănătate

• Sistemul de asigurări sociale de sănătate este constituit din Casa Națională a Asigurărilor Sociale de Sănătate (CNAS), asiguratorii de sănătate în contract cu CNAS, furnizori și asigurați, conform legii.

• Ce condiții trebuie să îndeplinească asiguratorii de sănătate pentru a intra în contract cu CNAS

• Să fie autorizați de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor din România;

• Să fi încheiat polițe de asigurare de sănătate pentru cel puțin un milion de asigurați în anul anterior;

• Valoarea totală a primelor de asigurare pentru persoanele prevăzute anterior să fi fost de de cel puțin 500 milioane de euro în ultimul an fiscal.

Atribuțiile asiguratorilor

• Să încheie în mod nediscriminatoriu un contract de asigurări sociale de sănătate cu asigurați din sistemul de asigurări sociale de sănătate din România.

Cum se constituie fondul public de asigurări de sănătate

• Fondul public de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare fondul, este un fond unic special care se constituie și se utilizează potrivit prezentei legi și este administrat și gestionat de CNAS;

• Cotele de contribuții pentru asigurările sociale de sănătate se stabilesc după cum urmează: 5,2% pentru cota datorată de angajator și 5,5% pentru angajați, precum și pentru celelalte categorii de persoane care au obligația plății contribuției direct sau cu plata din alte surse;

• Din sumele colectate în contul fondului o cotă de 1% se constituie în fondul de rezervă, o cotă de 1% pentru administrarea, funcționarea și cheltuieli de capital ale Casei Naționale a Asigurărilor Sociale de Sănătate și o cotă de 5% se utilizează ca fond de echilibrare a riscurilor între asiguratorii de sănătate.

Cum se utilizează fondul public de asigurări de sănătate

• Fondul public de asigurări sociale de sănătate se repartizează de CNAS asiguratorilor de sănătate pe baza unei metodologii și a criteriilor aprobate prin hotărâre a guvernului.

• Formula de repartizare a fondurilor va fi stabilită prin contractul-cadru și trebuie să țină cont minimal de date legate de vârsta și sexul asiguraților, mediul de rezidență, sursa veniturilor, profilul de morbiditate;

• O cotă de 93% se distribuie direct asiguratorilor de sănătate, conform contractelor încheiate cu CNAS pentru plata serviciilor medicale, inclusiv a celor acordate în baza documentelor internaționale cu parteneri în domeniul sănătății la care România este parte în condițiile stabilite prin contractul-cadru de către asiguratorii de sănătate;

• O cotă de 1% se distribuie pentru cheltuielile de administrare, funcționare și de capital ale Casei Naționale a Asigurărilor Sociale de Sănătate;

• O cotă de 6% rămâne în contul CNAS.

Pentru ce NU poate utiliza și aloca direct CNAS fondurile

• Investiții pentru construirea și consolidarea de unități medicale;

• Achiziționarea aparaturii medicale;

• Măsuri profilactice și tratamente instituite obligatoriu prin norme legale, altele decât cele prevăzute de prezenta lege.

Ce categorii sunt asigurate fără plata contribuției

• Toți copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii de la 18 ani până la vârsta de 26 de ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de trei luni, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din muncă;

• Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecție al copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare;

• Soțul, soția sau părinții fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate; în situația în care venitul persoanei asigurate, calculat pe membru co-asigurat depășește venitul mediu anual, aceasta plătește pentru persoanele co-asigurate o primă de asigurare stabilită la nivelul primei minime de asigurare.

Ce drepturi au asigurații

• Să beneficieze de un pachet de servicii de bază în condițiile prezentei legi, stabilit prin contractul-cadru;

• Să beneficieze de pachetul de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi de îmbolnăvire sau de la data accidentului și până la vindecare, în condițiile prezentei legi și ale contractului-cadru;

• Să aleagă asiguratorul de sănătate, precum și furnizorii de servicii medicale dintre cei cu care asiguratorul de sănătate a încheiat contracte de furnizare de servicii, în condițiile prezentei legi și ale contractului-cadru;

• Să schimbe asiguratorul de sănătate la interval de un an, cu excepția situațiilor stabilite prin contractul-cadru;

• Să beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare și dispozitive medicale cuprinse în pachetul de bază, în condițiile prezentei legi și ale contractului-cadru, în mod nediscriminatoriu.

Ce obligații au asigurații

• Să opteze pentru un asigurător de sănătate și să achite contribuția datorată fondului și suma reprezentând coplata, în condițiile stabilite prin contractul-cadru;

Modalitățile de plată a furnizorilor de servicii medicale care se detaliază prin contractul-cadru și normele de aplicare ale acestuia pot fi:

a) tarif de persoană asigurată

b) tarif pe serviciu medical

c) tarif de caz rezolvat

d) tarif pe zi de spitalizare

e) prin preț de referință

f) prin preț de decontare

g) prin buget global

h) tarif pe episod de boală

i) plata prin capitație activă

j) plata prin capitație pasivă

k) sumă de închiriere

l) bonusuri

m) alte forme prevăzute de reglementările în vigoare.

Pachetul de servicii medicale de bază acordate cuprinde

n) servicii medicale profilactice

o) servicii medicale de consultație și diagnostic

p) servicii medicale curative și servicii de recuperare

q) servicii paleative

r) medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale și alte mijloace terapeutice

Asiguratorul de sănătate controlează modul în care furnizorii de servicii medicale respectă clauzele contractuale privind serviciile furnizate, furnizorii având obligația să permită accesul la evidențele referitoare la serviciile medicale prestate în derularea contractului.

Prezenta lege intră în vigoare la 1 ianuarie 2012.

Titlu – Asigurările sociale de sănătate se implementează în termen de 12 luni de la data intrării în vigoare a prezentei legi.

Personalul CNAS și al caselor de asigurări de sănătate poate fi preluat de CNAS și respectiv asiguratorii de sănătate.

Patrimoniul caselor județene de asigurări de sănătate va fi preluat de CNAS în condițiile stabilite prin statutul propriu aprobat prin HG.

Casele de asigurări sociale de sănătate din subordinea CNAS se pot reorganiza ca asiguratori de sănătate în termen de un an de la intrarea în vigoare a prezentului titlu.